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熊育栋律师 熊育栋,律师,广东佰仕杰律师事务所合伙人,医疗事业部主任,硕士研究生,医学与法学双学位,曾在二甲医院从事临床工作十年,从事医务管理三年,精通医疗事业方面法律,具有丰富医疗纠纷、民商事纠纷诉讼经验和刑事辩护经验,... 详细>>

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律师姓名:熊育栋律师

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成功案例

医疗损害鉴定为同等责任,法院判决主要责任

医疗损害鉴定为同等责任,法院判决主要责任

广州市天河区人民法院

民事判决书

(2009)穗天法民一初字第1368号

原告黄某强,男,1977年10月24日出生,汉族,住广州市天河区某处。

原告梁某,女,1981年6月25日出生,汉族,住址同上。

两原告共同委托代理人朱秀恩,广东三环汇华律师事务所律师。

被告暨南大学附属第一医院,住所地广州市黄埔大道西613号。

法定代表人黄力,院长。

委托代理人肖小敏,该院医师。

委托代理人林晓军,广东永航律师事务所律师。

原告黄某强、梁某诉被告暨南大学附属第一医院医疗过错损害赔偿纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。原告黄某强及两原告的共同委托代理人朱秀恩,被告暨南大学第一附属医院的委托代理人肖小敏、林晓军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告黄某强、梁某共同诉称:原告梁某于2008年6月怀孕,孕前和产前检查均在被告医院进行,检查结果示胎儿一切正常, 预产期为2009年3月2日。2009年2月19日晩上9时许,原告梁某因“停经38+5周,见红1天,不规则下腹痛8小时”到被告医院分娩,医生检查宫颈开口1指,需留院待产。入院当晩阵痛无大变化,20日早上有医生巡床,建议梁某爬爬楼梯,适当运动,刺激宫颈扩张,上午10点多进行最后一次B超,确定胎儿一切状态良好,当天19点后阵痛开始加剧,但其后到当晚10时,梁某检查过几次宫口状态,医护人员均表示仍然是2指,当晚11点多检查宫口为3指,护士安排进入产房进行待产,原告黄某强作为陪护人员陪同梁某进入产房。接生的医护工作人员共3名,一位护师,一位护士及一位实习护士。

进入产房后,被告首先进行胎心监测,胎心跳150多,认为偏高,进行葡萄糖点滴。其后检查宫口,宫开3指,羊水未破,护师跟二原告说观察一阵,仍未破羊水的话就人工破羊水,可刺激宫口扩张。3月21日凌晨1点多,被告进行人工破羊水,流出的羊水良好。其后宫缩加剧,阵痛加剧,但检查宫口却扩张不大, 护师认为宫壁较厚,自行几次帮助人工宫口扩张(期间梁某痛得厉害,曾叫喊要求剖腹产,医护人员未采纳,要求梁某继续努力)。当天凌晨2点多,护师说宫口基本开全,应该很快就会生下来, 没多久,就说见到胎儿的头部,叫梁某努力,再努力点就可以生出来了,但一直到当天凌晨4点,却没什么进展,期间护师有强调梁某要个人努力,并多次双手从梁某左侧对腹部进行施压处理,在快凌晨4点的时候,过来另一位医护人员,此时胎儿头顶处出现一水泡,这段时问原告黄某强亲眼发现胎心监有空白中断,心率数字是70多的现象。凌晨4点10分左右护师将梁某换为右侧腹部施压,说左侧使不上力。临近凌晨4点30分,护师通知原告黄某强出产房在外面等候,说需要上手术台,大概20分钟后,胎儿产出(女,原告将其取名为“黄某铮”),但无哭声,听医护人员说无自助呼吸,经过一阵紧急处理, 5点10分钟左右转送新生ICU病房。很快,新生儿病房的值班人员发出黄某铮病危的通知书,随后经过几天的抢救,至2月24日仍然无大的起色,病情反而更为严重,新生儿黄某铮于当天死亡。死亡诊断:1、新生儿窒息复苏后; 2、新生儿缺血缺氧性脑病(重度); 3、颅内出血; 4、颅高压; 5、中枢性呼衰; 6、新生儿肺炎; 7、新生儿贫血; 8、缺血缺氧性器官损害; 9、代谢性酸中毒; 10、呼吸性碱中毒; 11、应激性溃疡; 12、低钠、低氯、低钙血症; 13、产瘤形成; 14、头皮破损。被告出具的《死亡医学证明书》注明黄某铮系新生儿窒息所致的新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血从而导致中枢性呼吸衰竭死亡。

二原告认为,被告在对产妇梁某和新生儿黄某铮的诊治过程中,存在对产妇和胎儿监护、指导不力致胎儿宫内窘迫缺氧;胎儿出现宫内窘迫缺氧后未及时将胎儿娩出,造成胎儿缺氧时间过长;分娩过程中操作不当,使新生儿黄某铮出现产伤性“颅内出血”等众多医疗过错,并最终导致新生儿黄某铮因新生儿缺血氧性脑病、颅内出血致死的惨痛后果。事发后,被告不是正视客观事实, 而是企图通过伪造病历的方式来逃避其应当承担的法律责任,理应受到法律的严惩。二原告为依法维护自身合法权益,根据相关法律法规规定,特将此案诉至贵院。请求法院判令: 1、被告向原告支付医疗费10269.84元、丧葬费18198元、死亡赔偿金394657.2元、精神损害抚慰金93167.82元、亲属因丧葬活动发生的交通、误工等费用酌定5000元,合计521292.86×70%=364905元。2、被告承担本案的诉讼费用。

被告暨南大学附属第一医院辩称:一、在患者梁某住院期间被告的诊疗未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范,无医疗过失行为,在2009年2月20日9时30 分患者梁某以“停经38+5周,见红1天,不规则下腹痛8小时”为主诉到被告处就诊, 主诊经进一步了解病史后对其进行体格和专科检查,初步诊断为:孕2产0,宫内孕38+5周, R0A单活胎,先兆临产,为此制定了进一步完善相关检查,监察胎儿宫内情况及产程进展等诊疗计划,第二天,患者诉下腹不规则痛,无明道流水,少许明道血性分诚、物,对此,被告经检查发现:生命体征正常,胎心胎动正常, 肛查宫口开1指,宫颈消退40%, S-2未破膜,为此被告医嘱密切监测胎心音及产程进展情况,要患者注意休息、饮食,如有不适及时与答辩人联系,第三天凌晨0:00时将患者送入产房待产,3:00宫口开全,胎心142次/分,于是指导患者用力,4:20儿科医生到场,当时胎心148次/分,4:38胎心波动于74-134次/分之间,助产士已做好接生准备,全阴已侧切,宫口开全,胎头着冠,新生儿科的两位医生也已备好新生儿抢救器械、药物于产床待产,4:46分胎儿黄某铮娩出,羊水I度浑浊,无脐绕,无自主呼吸,于是清理呼吸道,断脐后即交新生儿科医生继续进行抢救。当时予以面罩加压给氧约10分钟,心率升至约100次/分,仍无自主呼吸,予气管插管、气囊给氧,约经1分钟后皮肤渐转红润,肌张力稍有改善,阿氏评分1分钟2分,5分钟评分4分,10分钟评分5分,患儿体重2.5kg,在气管插管气囊给氧下转入新生儿科继续抢救,患儿在新生儿科, 被告予以接呼吸机辅助通气,约50分钟后患儿黄某铮出现自主呼吸渐增强,肌张力也新增高,约60分钟时肌张力明显升高,期间左上肢出现抽搐,经对症治疗后有渐缓解,但仍处于昏迷状态,眉间反射存在,双侧瞳孔等大,直径约2毫米,对光反射稍迟钝,右侧为甚,双肺呼吸音粗糙,对称,可闻及大中湿性罗音,经被告治疗后患儿黄某铮的病情一直没有明显好转,2月23日上午仍处于昏迷状态,对刺激无反应,瞳孔不等大,双侧瞳孔对光反应消失,为此被告及时将患儿病情及可能的预后向家属做了详细交待,2月24日15: 50家属考虑到患儿后遗症问题及预后不良,要求停止一切治疗,并签字出院,16: 50患儿黄某铮心跳停止,宣布临床死亡,患儿黄某铮死亡后,被告根据相关规定及时将尸体解剖的目的、 意义和必要性及所须办理的相关程序详细地告知家属,家属在充分知情、理解的情况下于2月24日16时签字确认不进行尸体解剖,整个治疗过程中被告均按常规规范进行,未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范,无医疗过失行为;二、黄某铮的死亡主要是由于新生儿缺血缺氧性脑病(重度)、颅内出血(多发性、大面积)、中枢性呼吸衰竭等原因所致,属于现有医学技术条件下不能完全避免的医疗风险,与被告的医疗行为无因果关系,由于医疗案件专业性较强、比较复杂,故被告在举证期间根据举证规则申请对本医案进行医疗事故技术鉴定,以便进一步明确责任,被告深信日后的医学会鉴定自然会对此有一个客观、公正的鉴定结论,综上所述,被告认为对患者和患儿黄某铮的诊疗过程中未违反卫生管理法律、行政法、部门规章和诊疗护理常规、规范,患儿黄某铮的死亡主要是由于新生儿缺血缺氧性脑病(重度)、颅内出血(多发性、大面积)、中枢性呼吸衰竭等原因所致,属于现有医学技术条件下不能完全避免的医疗风险,与被告的医疗行为无因果关系,鉴此,恳请贵院依据事实和法律公正栽判,以维护被告的合法权益。

经审理查明:原告梁某,因“停经38+5周,见红1天,不规则下腹痛8小时”于2009年2月19日22时50分入住暨南大学附属第一医院妇产科。原告梁某产前定期在医方门诊行产前检查,未发现明显异常。原告梁某入院时体查: T37℃, P76次/分, R20次/分, Bpl18/65mmHg,身高152cm。步行入院,无皮肤黄染,心肺无明显异常,腹隆如孕足月,四肢肌力、肌张力正常,无下肢浮肿,生理反射存在,未引出病理征。产科情况:宫高32cm,腹围92cm, 头先露,已入盆,L0A,胎心率135次/分,宫颈管消退40%,宫缩不规律,10-15”/8-10',宫口开1指。髂前上棘间径24cm, 髂脊间径27cm,骶耻外径18.5cm,坐骨结节间径8.5cm。入院诊断:孕2产0,宫内孕38+5周,L0A,单活胎,先兆临产。

原告梁某入院后第二天(2009年2月20日)早上8时查房,原告梁某偶有宫缩,胎心146次/分,宫口开lcm。早上10时行B 超检查:胎方位L0A,胎心率157次/分,心律齐。颈部未见脐带回声,未见皮肤压迹,双顶径90cm,胎盘位置后壁,厚度27cm,成熟度Ⅱ级,少许钙化。羊水最大前后径45cm,羊水清晰。生物物理评分:胎动2分,呼吸运动2分,肌张力2分,羊水2分,总分8分。16时原告梁某出现规律宫缩, 2009年2月21日凌晨0 时检查胎心139次/分,宫口3cm,宫缩25”/4',送产房行阴道检查,骨盆内测量未见异常,凌晨1时予人工破膜,见羊水清,胎头S-2,无产瘤,破膜后宫缩加剧,护士予人工宫口扩张,持续予胎监、吸氧、5%GS500m1+VitC2g静脉滴注。凌晨2时宫口开5cm,胎心156次/分,胎头S-1。2时40分宫口开8cm,胎心142 次/分,胎头S+1。至凌晨3时宫口开全,胎心142次/分,胎头 S+2, 4时胎头技露,阴检见胎位正常L0A,胎头有一产瘤2x2cm, 当时胎心138-160次/分, 4时20分新生儿科医生到场,当时胎心148次/分, 4时38分突然胎心波动,宫缩时70-80次/分,间歇期110-120次/分。4时46分会阴侧切下娩出一女婴黄某铮,体重2.5kg,羊水I度浑浊, Apgar's评分: 2分、4分、5分。即交由医方新生儿科医生予新生儿复苏术, 15-20分钟后转入新生儿病房。胎儿娩出后30分钟胎盘未自娩,行徒手剥离胎盘术,检查胎盘见脐带近脐轮处较细,胎盘病理:胎盘未见肿物及囊肿,镜下见线毛间纤维素沉积,点状钙化, 脐带、胎膜未见特殊。原告梁某于2009年2月23日出院。

患儿黄某铮(原告梁某之婴)于2009年2月21日4时46分经阴道分娩出生,出生时无自主呼吸、肢体松软、心率约60次/分, 皮肤青紫,立即予清理呼吸道,面罩加压给氧,约10秒钟心率上升至100次1分,患儿仍无自主呼吸,予气管插管术,第一次插管不成功,继续予气囊加压给氧,1分钟后皮肤渐转红调,肌张力稍有改善,插管成功后予脐静脉推注碳酸氢销。Apgar's评分1 分钟2分(心率),5分钟4分(心率、皮肤各2分), 10分钟5分(心率、皮肤各2分,肌张力1分)。即查脐血血气分析: PH6.668、PC0221.39Kpa、P021.02KPa、BE-18.2mmol/L。复苏15-20分钟后在气管插管气囊给氧下转入新生儿科,当时患儿T36℃, HR120 次/分,无自主呼吸,皮肤红润、前囟平、双肺呼吸音对称、腹平软、肝脾未及、四肢肌张力減弱、原始反射减弱。入院诊断: 1.新生儿窒息复苏后; 2.新生儿缺血缺氧性脑病; 3.颅内出血。入院后接呼吸机机械通气、予心电 血氧饱和度监测。维持内环境稳定、对症支持治疗。患儿自主呼吸渐增强, 但同时出现肢体抽搐(生后约2小时),生后第二天头颅B超提示:左侧额叶、顶叶、枕叶,双侧基底节区血肿形成。双侧侧脑室内出血。继续给予三支持(通气、循环、血糖)、对症(控制抽搐)、抗感染、输血浆和冷沉旋、补液支持治疗,第三天患儿胸片提示肺炎病灶明显吸收,血气分析好转: PH7.5、PC022.59KPa、P029.44KPa、BE-3.4mmol/L。但患儿持续昏迷状态,间有肢体抽搐,自主呼吸又渐减弱至消失,双疃孔不等大,对光反射消失,提示颅脑损伤严重。家人考虑预后差,要求放弃治疗,于2009年2月24日16:30撤离呼吸机, 16:50心跳停止,临床死亡。死亡诊断: 1、新生儿窒息复苏后; 2、新生儿缺血缺氧性脑病(重度); 3、颅内出血; 4、颅高压; 5、中枢性呼衰; 6、新生儿肺炎; 7、新生儿贫血; 8、缺血缺氧性器官损害; 9、代谢性酸中毒; 10、呼吸性碱中毒; 11、应激性溃疡; 12、低钠、低氯、低钙血症; 13、产瘤形成; 14、头皮破损。患儿死亡后,未作尸解。原告及患儿住院治疗期间共产生医疗费10269.84元。

本案受理后, 被告向本院申请对本医案进行医疗事故鉴定,,本院委托广州市医学会就被告对患儿实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。2009年9月4日,广州市医学会予以受理。2010年5月28日,广州市医学会作出广州医鉴(2010)023号《医疗事故技术鉴定书》。该鉴定书的分析意见为:鉴定组专家详细阅读了医患双方有关鉴定资料, 认真听取了医患双方的陈述, 并向双方对有关问题进行了提问, 经讨论合议认为: (一)关于医方产科对产妇、胎儿的监护、诊疗问题: 1.关于对产妇、胎儿的监护、指导不力问题:从病历的一般患者护理记录单第一页和健康教育单显示, 产妇入院当晩护士有讲解分娩症状的相关知识。第二天查房医生指导产妇爬按梯,适当运动,刺激宫颈扩张。产妇入产房后医方有给孕妇做全程胎心监护;阴道检查记录产房护士指导产妇用力,当时产妇极度疲乏,护士鼓励产妇进食流质。鉴定会上了解到产妇入院后睡眠休息不佳,引起产妇极度疲乏的因素是多方面的。记录显示医方有做宣教方面的工作,产程中有持续的监护,并末发现违反医疗常规的行为。2.关于对产科的诊疗问题:产妇梁某因“停经38+5周,见红1天,不规则下腹痛8小时”于2009年2月19日22时50分入住医方。从2009年2月20日16时出现规律宫缩至2009年2月21日3时宫口开全,第一产程11小时,并无产程延长,胎监显示胎心率一直波动在正常范国,因此并无剖宫产指征。进入第二产程后1小时(凌晨4时)见胎头拨露,此时患儿父亲发现“胎心监护有空白中断,心率数字70”,至凌晨4时38分、胎儿即将娩出前,医方发现胎心波动,宫缩时70-80次/分,间歇期110-120次/分。医方子5%葡萄糖加维生素C、地塞米松对症处理,会阴侧切助产, 4时46分胎儿娩出。从医患双方提供的资料和医鉴会上了解的情况,鉴定组专家认为:产妇入产房后医方有给孕妇做全程胎心监护:有助产护士在产房监护。患儿父亲发现胎心“70”只是当时的监护仪的数值,一般患者护理记录单第一页记录4时胎心138-160次/分, 4时20分胎心148次/分。因此并无证据显示在此期间有持续的胎心率减慢。医方在4时38分发现胎心减慢时,及时给予了处理, 并于8分钟内将胎儿娩出。第二产程1小时46分,并无第二产程延长和由此加重胎儿宫内窘迫。鉴定组专家认为医方在诊疗过程未发现违反诊疗常规的行为。3.关于继发性宫缩乏力的诊断:从产时记录、产程图中,无明显宫缩频率、强度等指标判断继发性宫缩乏力的诊断。只在宫口开全进入第二产程时宫缩稍弱30”/3-4',但并未引起与胎儿窘迫有关的产程延长。(二)关于医方儿科的诊治问题: 1.关于新生儿复苏的问题:医方的新生儿科医生于胎儿娩出前(4时20分)已到达产房, 故不存在医方未作好出生时抢救准备。新生儿窒息复苏术的关键是“ABC复苏方案”,即通畅气道(A),呼吸支持(B),循环支持(C)。应在患儿生后即评估呼吸、心率、肤色三项指标,决定是否开始复苏术,本例患儿出生时无白主呼吸、心率约60次/分,皮肤青紫,医方在患儿生后即予清理呼吸道,面罩加压给氧, 5分钟内心率、肤色恢复,因无自主呼吸而行气管插管术,复苏15-20分钟后转入新生儿科时心率120次/分,无自主呼吸(气囊加压人工呼吸),皮肤红润。鉴定组专家认为医方在新生儿复苏过程中并无违反“ABC复苏方案”的原则,复苏是有效的。2.关于气管插管的时机、是否有延误病情问题:新生儿出生时如有胎类污染且为无活力的新生儿,需立即作气管插管胎粪吸引。其他情况如面罩加压给氧临床症状不改善需正压呼吸通气;需胸外心脏按压时亦需作气管插管,但应遵循ABC复苏方案。结合本例,患儿并非胎粪污染且无活力的新生儿;亦无需胸外心脏按压,故没有生后立即气管插管的指征。患方提出医方在抢救15分钟后才气管插管成功影响了复苏的效果, 从医患双方提供的资料和医鉴会上了解的情况分析,医方第一次气管插管不成功,但持续面罩加压给氧下患儿在10秒钟心率已升至100次/分,1分钟肤色好转,肌张力稍改善,5分钟心率和肤色已恢复。脐静脉推注碳酸氢钠(护理记录和住院病历记录约在生后5分钟)是在气管插管气嚢通气之后,故复苏15分钟并非气管插管成功的时间,此时已复苏转新生儿科。患儿生后两个多小时已可撤离呼吸机,脐血血气分析从严重代谢性、呼吸性酸中毒(PH6.668、PC0221.39KPa、P021.02KPa、BE-18.2mmol/L), 至生后两个多小时复查己明显好转: PH7.24、PC022.6KPa、P0214.6KPa、BE-15.8mmol/L。提示复苏是积板有效的。鉴定组专家认为医方在新生儿复苏过程中并无违反急救原则和违反诊疗常规的行为。3.关于气管插管不当引起颅内出血的问题: 气管插管操作不当较常引起喉头水肿、插管过深导致肺不张、气压伤、过浅引起胃区胀气等,如由于插管不当引起或加重颅内出血,显然要很大的外力使头部过分受压。鉴定组专家认为无证据显示本例患儿气管插管与颅内出血的发生有因果关系。4.关于新生儿窒息:根据医患双方提供的资料1.患儿38+5周出生,体重2500克(同龄38周出生体重第10百分位2569克, 39周2701克。小于此值为小于胎龄儿); 2.检查胎盘见胼带近脐轮处较细; 3.生后第3天出现发热38.8℃,多次血常规提示核左移: 2-21:WBC29.67 x109/L,N66%、L20%、杆状粒细胞11%, 2-22-1:06: WBC2l.04x109/L, N72%、 L6%、杆状粒细胞20%。2-22-13:29: WBC18.14x109/L, N54%、L13%、杆状粒细胞21%; 4.分泌物培养有金黄色葡萄球菌。故应注意宫内发育不良、宫内感染可能。引起新生儿窒息的因素很多,如胎盘因素、脐带因素、宫内感染、先天性或遗传性疾病和先天畸形等因素均可导致。本例患儿在医方全程胎心监护, 宫内窘迫发生8分种后娩出胎儿的情况下,仍发生重度新生儿窒息导致颅内出血,其确切死因尚不能明确。由于新生儿死后未作尸检,不排除宫内发育不良、宫内感染;先天性、遗传性疾病或先天畸形的可能。(三)医方在诊疗过程中存在如下缺陷: 1.医疗文书的书写不细致,有部分错漏, 添加; 尤其护理记录表述不准确。2. 医方在产检过程中应重视妊娠图,及时发现妊娠期的情况(该孕妇妊娠期间的体重、宫高、腹围增长较慢,新生儿38+5 周出生体重2500克);入院后尤其是入产房后应做入室胎心监护和阴道检查。3.儿科医师虽无违规操作,但应提高急救技术水平。综上所述, 未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医方对产妇的产程处理和对新生儿窒息复苏的抢救符合产科处理常规和新生儿窒息复苏原则,无医疗过失行为,在医疗文书、操作技术不纯熟方面有缺陷;本例新生儿窒息不排除宫内发育不良、宫内感染;先天性、遗传性疾病或先天畸形的可能, 与医方的医疗行为及上述医疗缺陷之间不存在因果关系。鉴定结论:根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条,本医案不构成医疗事故。原告对于该鉴定书持异议,并要求对是否存在医疗过错进行鉴定。被告对鉴定书的鉴定结果无异议。

2010年10月25日,本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行医疗过错鉴定,原告为此支付司法鉴定费8000元及支出差旅费8011元。2011年l月26日,该中心作出司鉴中心(2010)临鉴字第2572号《司法鉴定书》。该鉴定书的分析说明为: 2009年2月19日,被鉴定人黄某铮之母梁某因“停经38+5周,见红1天,不规则下腹痛8小时”入住被告处,并于2009年2月21日分娩一女婴(黄某铮),产后诊断“G2P,宫内孕38+5周, 枕前位,顺产,继发性宫缩乏力,足月新生儿,新生儿重度窒息,胎盘滞留”,黄某铮出生后行气管插管,并转入儿科持续呼吸机维持通气,于2009年2月24日宣布临床死亡,死亡诊断为(1)新生儿缺血缺氧性脑病(重度), (2)颅出血, (3)颅高压, (4)中枢性呼吸衰竭, (5)新生儿肺炎, (6)新生儿贫血, (7)缺血缺氧性多脏器损害(心脏、肝、肾等),(8)代谢性酸中毒, (9)代谢性碱中毒,(10)应激性溃疡,(11)低钙血症, (12)低钠、低氧血症,(13)窒息复苏后(重度),(14)产瘤,(15)头皮破损。 1、 关于新生儿缺氧缺血性脑病及预后。新生儿缺氧缺血性脑病是指围产期新生儿缺氧、缺血引起的脑部病变。中重度患儿的头颅CT可表现为脑内或脑实质内出血。本例黄某铮出生时即重度窒息,无自主呼吸,予呼吸机辅助通气,约60分钟时肌张力明显升高,左上肢抽搐等。出生第2天B超提示左侧额叶、顶叶、枕叶、双側基底节区血肿形成;双側侧脑室内出血。因此黄某铮缺氧缺血性脑病诊断成立。缺氧缺血脑病一旦发生,其存活率与病情高度相关,且对于重症患儿,即使存活,亦会留下脑瘫等严重的后遗症。本例黄某铮在生后约50分钟方出现自主呼吸,12小时后出现呼吸浅促,再次插管,持续昏迷,此后又出现弥漫性的脑内出血, 并出现脑干损伤的表现,尽管最终家属放弃治疗,但其弥漫性且不可逆性的脑损伤已发生,最终并发多器官功能衰竭,其死亡后果与缺氧缺血性脑病有因果关系。2、关于宫内窘与产程监护。胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内缺氧和(或)酸中毒而致的一组症候群。由于胎儿在子宫内的氧代谢是在胎盘内完成的, 因此凡是影响母子之间血流交换的因素均可以造成胎儿缺氧。常见的原因有母体低氧血症、母体胎盘循环障碍、胎儿胎盘循环障碍、胎盘组织功能低下以及产程延长等。根据窘迫发生的时问可以分为孕期胎儿窘迫和产时胎儿着迫,前者常为慢性缺氧, 后者常表现为急性缺氧或慢性缺氧的加重。本例中,从仅有的三段胎心监护记录上可以看出23: 09-23: 39这段时问的基线变异较差,提示胎儿有缺氧的可能,现有的病史有“护士呼叫进入产房, 胎心74-134次/分”的记录, 儿科病史中亦记裁“出生前20分钟出现胎心下降约60-90次/分”,可进一步证实胎儿缺氧系发生在宫内,即黄某铮系发生宫内窘迫并最终导致其缺氧缺血性脑病的发生。梁某自妊娠34+5周后宫高、腹围均未增加, 36+3周后体重未增加,反而减轻,提示胎儿宫内发育停滞可能,有胎盘功能減退的潜在危险,即对缺氧耐受能力差。即其发生宫内窘迫的原因可能与其白身因素有关。在孕期有胎儿缺氧或有高危因素者临产后会加重胎儿缺氧,如决定阴道分娩时应作持续胎儿情况监护,如电子胎心监护等,在产程中可改变产妇体位、吸氧、缓解过强宫缩、加强产程护理等,并应避免产伤等易加重缺氧的因素。当出现危险的胎心监护图(如基线变异减少或消失、胎心持续小于100 次1分或大于180次/分)时,应及时终止妊娠,以最快捷、最安全的分娩方式娩出胎儿,缓解缺氧。当梁某入院待产时(2月19 日),被告虽然予以胎心监护,但日前仅提供三段胎心监护的记录, 而三段胎心监护中, 第一产程已有基线变异差等危险的胎心图, 且有胎心持续在150次/分左右,甚至有一段达210次/分,院方均未予以充分重视与密切观察,并适时终止妊娠,且现有的病史(包括产程图、护理记录等)均不能反映该院在梁某第一产程和第二产程予以密切观察。即在梁某 生产过程中, 被告未尽到高度注意义务,延误黄某铮宫内窘迫的及时诊断, 使其表失获得及时救治(适时终止妊振)的机会。3、关于新生儿窒息的复苏。对于新生儿窒息,若完全性窒息超过8分钟,脑损伤就开始, 16分钟以上再复苏,则其成功的机会极少。由于许多缺氧始于宫内,出生时已难以精确估计其发生缺氧的时间, 因此必须争分夺秒地积极抢救,对于评分0-3分的新生儿更应积极。本例中,黄某铮宫内缺氧时间较长,且出生后即无自主呼吸(评分2分),虽儿科医生及时到场,亦即时清理呼吸道、正压给氧等处理,但儿科医生“插管未成功”,延误至生后15分钟方插管成功,亦明显影响了复苏的有效性。综上,被告在梁某产前检查及分境的过程中,未尽到高度注意义务,对梁某晩期体重不增加,胎心监护基线变异差等重要信息未予以高度注意,对产程的观察不够密切,记录不完整、多处自相矛盾, 延误胎儿宫内窘迫的诊断, 使其丧失获得及时救治的机会。在黄某铮出生后的复苏过程不及时, 进一步延误其获得及时治疗的机会。但黄某铮出生缺氧系在宫内,由于未行尸体解剖,其确切的亡原因及缺氧的具体原因尚不明确; 加之其母在妊娠晚期已发生体重不增加, 提示黄某铮自身耐受缺氧的能力较正常胎儿弱等, 亦是其自身不利因素。根据现有材料综合分析认为,被告的上述医疗过失与黄某铮的死亡后果存在一定的因果关系,参与度拟为45%-55%。对于该鉴定书,原告对鉴定书基本认可; 被告认为该鉴定机构的资质及鉴定人员虽具备鉴定资质,但对临床医学的了解和认识不够,导致出具的鉴定报告严重偏颇根本达不到专业水准。

在本案审理过程中,原告申请变更诉讼请求,对于死亡赔偿金变更为431494元、丧葬费变更为20387.5元、精神抚慰金变更为101145.06元,增加要求被告赔付司法鉴定费8000元、差旅费8011元。

本院认为:本案争议的焦点是被告的医疗行为是否存在过错及应否承担赔偿责任。广州市医学会认为本医案不构成医疗事故,原告未就此向本院申请对医疗是否构成事故尽兴重新鉴定, 被告又对此无异议,故本案并非医疗事故。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定认为被告对本医案的医疗行为存在一定的过错,即医疗过失与患儿死亡之间存在一定的因果关系,参与度拟为45%-55%。被告对此有异议,但未能提出足以反驳的证据及理由,因司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心分析意见和鉴定结论清楚明晰,本院予以采信。据此,被告的医疗行为存在过错,对原告的损失应承担相应的赔偿责任;结合本案案情及鉴定机构的鉴定结论,本院认定被告应承担原告60%的损失。

按查明的事实,原告有如下损失: 1、医疗费l0269.84元。2、死亡赔偿金,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者衣村居民人均纯收入标准,按二十年计算;原告的死亡赔偿金为431494元(2l574.7元×20年)。3、丧葬费,按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准,以六个月总额计算;原告的丧葬费为20387.5元(40775元÷2)。4、鉴定费及差旅费共计16011元,系因本医案所产生的合理费用,被告应予赔偿, 本院对此予以确认。5、亲属因丧葬活动所发生的交通费及误工費, 原告未向本院举证产生上述费用的证据, 本院综合广东省职工平均工资的标准、根据社会常理确认误工人员及误工天数, 酌情认定交通费及误工费为3000元。以上各项共计48l162.34元,被告应赔偿原告288697.4元(481162.34x60%)。

对于精神损害抚慰金,原告因本次事件导致丧子,确给原告的精神带来一定的伤害,故原告的该项请求本院予以支持,但原告主张的精神抚慰金过高,应予调整为50000元为宜。

综上所述,依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解棒》第一十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条, «中华人民共和国民事诉讼法» 第六十四条第一款之规定,判决如下:

一、 被告暨南大学附属第一医院自本判决书发生法律效力之日起五日内,向原告黄某强、梁某赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、差旅费、交通费、误工费、精神损害抚慰金共计338697.4元。

二、驳回原告黄某强、梁某的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费7510元,由原告黄某强、梁某负担1130元,被告暨南大学附属第一医院负担6380元。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于广东省广州市中级人民法院。

                审 判 长 吴光辉

                人民陪审员 叶林琳

                人民陪审员 陈芝琴

                二〇一一年五月三十一日

                书记员 何靖文朱颖

                


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